Policy Title |
Policy # |
Review Date |
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AbobotulinumtoxinA (Dysport) (PDF) |
CP.PHAR.230 |
May-22 |
Adalimumab (Humira), Adalimumab-afzb (Abrilada), Adalimumab-atto (Amjevita), Adalimumab-adbm (Cyltezo), Adalimumab-bwwd (Hadlima), Adalimumab-fkjp (Hulio), Adalimumab-adaz (Hyrimoz), Adalimumab-aacf (Idacio), Adalimumab-aaty (Yuflyma), Adalimumab-aqvh (PDF) |
CP.PHAR.242 |
Aug-23 |
Aducanumab-avwa (Aduhelm) (PDF) |
CP.PHAR.468 |
May-22 |
Aflibercept (Eylea) (PDF) |
CP.PHAR.184 |
Feb-23 |
Agalsidase Beta (Fabrazyme) (PDF) |
CP.PHAR.158 |
May-22 |
Alemtuzumab (Lemtrada) (PDF) |
CP.PHAR.243 |
May-22 |
Alglucosidase Alfa (Lumizyme) (PDF) |
CP.PHAR.160 |
May-22 |
Anifrolumab-fnia (Saphnelo) (PDF) |
CP.PHAR.551 |
Nov-22 |
Antithymocyte Globulin (Atgam, Thymoglobulin) (PDF) |
CP.PHAR.506 |
Nov-22 |
Axicabtagene ciloleucel (Yescarta) (PDF) |
CP.PHAR.362 |
Feb-23 |
Belumumab (Benlysta) (PDF) |
CP.PHAR.88 |
May-22 |
Bezlotoxumab (Zinplava) (PDF) |
CP.PHAR.300 |
Feb-23 |
Bimatoprost Implant (Durysta) (PDF) |
CP.PHAR.486 |
May-22 |
Brexanolone (Zulresso) (PDF) |
CP.PHAR.417 |
May-22 |
Brexucabtagene autoleucel (Tecartus) (PDF) |
CP.PHAR.472 |
Feb-23 |
Brolucizumab (Beovu) (PDF) |
CP.PHAR.445 |
Feb-23 |
Caplacizumab-yhdp (Cablivi) (PDF) |
CP.PHAR.416 |
Aug-22 |
Casimersen (Amondys 45) (PDF) |
CP.PHAR.470 |
Feb-23 |
Crizanlizumab-tmca (Adakveo) (PDF) |
CP.PHAR.449 |
Feb-23 |
Deferoxamine (Desferal) (PDF) |
CP.PHAR.146 |
Aug-22 |
Denosumab (Prolia, Xgeva) (PDF) |
CP.PHAR.58 |
Feb-23 |
Dupilumab (Dupixent) (PDF) |
CP.PHAR.336 |
Feb-23 |
Eculizumab (Soliris) (PDF) |
CP.PHAR.97 |
Feb-23 |
Edaravone (Radicava, Radivaca ORS) (PDF) |
CP.PHAR.343 |
May-22 |
Efgartigimod Alfa-fcab, Efgartigimod/Hyaluronidase-qvfc (Vyvgart, Vyvgart Hytrulo) (PDF) |
CP.PHAR.555 |
Aug-23 |
Elapegademase-lvlr (Revcovi) (PDF) |
CP.PHAR.419 |
May-22 |
Eptinezumab-jjmr (Vyepti) (PDF) |
CP.PHAR.489 |
Nov-22 |
Etelcalcetide (Parsabiv) (PDF) |
CP.PHAR.379 |
Aug-22 |
Eteplirsen (Exondys 51) (PDF) |
CP.PHAR.288 |
Feb-23 |
Evinacumab-dgnb (Evkeeza) (PDF) |
CP.PHAR.511 |
Feb-23 |
Ferric Carboxymaltose (Injectafer) (PDF) |
CP.PHAR 234 |
Aug-23 |
Golodirsen (Vyondys 53) (PDF) |
CP.PHAR.453 |
Feb-23 |
Histrelin Acetate (Vantas, Supprelin LA) (PDF) |
CP.PHAR.172 |
Nov-22 |
Human Growth Hormone (Somapacitan, Somatrogon, Somatropin) (PDF) |
CP.PHAR.517 |
Aug-23 |
Hyaluronate Derivatives (PDF) |
CP.PHAR.05 |
Nov-22 |
Ibandronate injection (Boniva) (PDF) |
CP.PHAR.189 |
Feb-23 |
Idecabtagene Vicleucel (Abecma) (PDF) |
CP.PHAR.481 |
May-22 |
Immune Globulins (PDF) |
CP.PHAR.103 |
Aug-23 |
IncobotulinumtoxinA (Xeomin) (PDF) |
CP.PHAR.231 |
May-22 |
Infliximab, Infliximab-axxq. Inflismab-dyyb, Infiximab-abda (PDF) |
CP.PHAR.254 |
May-22 |
Letermovir (Prevymis) (PDF) |
CP.PHAR. 367 |
Aug-23 |
Leuprolide Acetate, Leuprolide Mesylate (PDF) |
CP.PHAR.173 |
Nov-22 |
Lisocabtagene Maraleucel (Breyanzi) (PDF) |
CP.PHAR.483 |
Nov-22 |
Loncastuximab Tesirine-lpyl (Zynlonta) (PDF) |
CP.PHAR.539 |
Aug-22 |
Mitoxantrone (PDF) |
CP.PHAR.258 |
May-22 |
Natalizumab (Tysabri) (PDF) |
CP.PHAR.259 |
May-22 |
Nusinersen (Spinraza) (PDF) |
CP.PHAR.327 |
Feb-23 |
Ocrelizumab (Ocrevus) (PDF) |
CP.PHAR.335 |
May-22 |
Odevixibat (Bylvay) (PDF) |
CP.PHAR.528 |
Aug-23 |
Olaparib (Lynparza) (PDF) |
CP.PHAR 360 |
Aug-23 |
OnabotulinumtoxinA (Botox) (PDF) |
CP.PHAR.232 |
May-22 |
Ophthalmic Riboflavin (Photrexa, Photrexa Viscous) (PDF) |
CP.PHAR.536 |
May-22 |
Palivizumab (Synagis) (PDF) |
CP.PHAR.16 |
May-22 |
Pasireotide (Signifor, Signifor LAR) (PDF) |
CP.PHAR.332 |
Nov-22 |
Patisiran (Onpattro) (PDF) |
CP.PHAR.395 |
Nov-22 |
Pegaptanib (Macguen) (PDF) |
CP.PHAR.185 |
Feb-22 |
Pegloticase (Krystexxa) (PDF) |
CP.PHAR.115 |
Feb-23 |
Ranibizumab (Byooviz, Lucentis, Susvimo) (PDF) |
CP.PHAR.186 |
Feb-23 |
Ravulizumab-cwvz (Ultomiris) (PDF) |
CP.PHAR.415 |
Feb-23 |
Resilizumab (Cinqair) (PDF) |
CP.PHAR.223 |
Feb-23 |
RimabotulinumtoxinB (Myobloc) (PDF) |
CP.PHAR.233 |
May-22 |
Siltuximab (Sylvant) (PDF) |
CP.PHAR.329 |
Feb-23 |
Talazoparib (Talzenna) (PDF) |
CP.PHAR 409 |
Aug-23 |
Teprotumumab (Tepezza) (PDF) |
CP.PHAR.465 |
Feb-23 |
Tisagenlecleucel (Kymriah) (PDF) |
CP.PHAR.361 |
Feb-23 |
Triptorelin Pamoate (Trelstar, Triptodur) (PDF) |
CP.PHAR. 175 |
Nov-22 |
Upadacitinib (Rinvoq) (PDF) |
CP.PHAR.443 |
Aug-23 |
Vedolizumab (Entyvio) (PDF) |
CP.PHAR.265 |
May-22 |
Verteporfin (Visudyne) (PDF) |
CP.PHAR.187 |
Feb-23 |
Viltolarsen (Vilteplso) (PDF) |
CP.PHAR.484 |
Feb-23 |
Voretigene neparvovec-rzyl (Luxturna) (PDF) |
CP.PHAR.372 |
Feb-23 |